Surat Keterangan Tidak Mampu

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR KECAMATAN KERUAK DESA MENDANA RAYA Jalan Raya Keruak – Pancor Km. 03 Mendana Raya email : rayamendana@gmail.com 83672

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 402/......./Kesra/2019

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Jabatan NIP

: : :

SYAMSUDDIN Sekretaris Desa -

Menerangkan kepada :

Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat

: : : : : : :

................................... .................................. .................................. .................................. .................................. .................................. ..................................

Yang namanya di atas sepanjang pengetahuan dan berdasarkan laporan dari Kepala Dusun yang bersangkutan adalah memang benar berasal dari keluarga tidak Mampu/Miskin.

          Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mendana Raya,15 Oktober 2019 a/n.Kepala Desa Mendana Raya SYAMSUDDIN NIP.